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Le labyrinthe des mutuelles et des réseaux : comment s’y retrouver dans le remboursement de ses lunettes?

Le labyrinthe des mutuelles et des réseaux : comment s’y retrouver dans le remboursement de ses lunettes?

Comme certains d’entre vous le savent, la sécurité sociale ne prend en charge qu’une petite somme d’un équipement optique :

  • 6.10 € au maximum pour un équipement unifocal adulte
  • 14.14 € au maximum pour un équipement progressif/dégressif adulte
  • 36.21 € au maximum pour un équipement enfant

Ces valeurs pouvant varier un peu en fonction de l’amétropie, de l’équipement (changement des verres seulement..) et de votre régime sécurité sociale (en général 60% de la base sécurité sociale).

La prise en charge optique repose ainsi principalement sur la prise en charge mutuelle.

Il faut dire qu’avec la multitude de mutuelles et surtout de contrats différents, il est compliqué d’y voir très clair. Il faut savoir que sur votre carte de mutuelle, vos remboursements ne sont pas notés, néanmoins elle contient une mine d’informations essentielles, pour nous opticien. En effet, elle nous permet de savoir si nous sommes aptes à effectuer le tiers payant. Sans elle, nous ne pourrons malheureusement pas vous donner beaucoup d’aides.

Depuis quelques années de nombreuses mutuelles optiques (Swiss life, Tranquilité Santé, MGEN, Axa, Maaf, Harmonie Mutuelle, Allainz, Gan, Groupama, …) ont fait appel à des plateformes de santé qui travaillent avec des réseaux d’opticiens agréés partenaires. Il était alors impossible jusque là de faire les démarches pour vous, si nous ne faisions pas parti des réseaux fermés ou qu’il n’y avait pas de plateformes secondaires pour l’effectuer.

MAIS depuis fin 2016, les choses évoluent. En effet, la plupart des mutuelles ont mis en place ces fameuses plateformes secondaires (TP+, almerys, isanté, spsanté, tpgangroupama…). Ce qui nous permet de faire les démarches pour vous la plupart du temps :).

A noté, que, pour se faire vous devez avoir pris l’option tiers payant optique dans votre contrat et que subsistent encore un petit nombre de mutuelles réfractaires (Carte blanche et MGEN)

Si, en dernier lieu, ils nous est impossible de faire les démarches pour vous, il est possible de faire ce qu’on peut appeler un « tiers payant maison », autrement dit vous pouvez nous régler par chèque que nous décalons à un mois pour laisser le temps à la mutuelle de vous rembourser au préalable. Ceci vous évite une sortie d’argent trop importante et ne vous demande que d’envoyer une facture accompagnée d’une copie de l’ordonnance que nous vous fournissons.

En ce qui concerne le tiers payant sécurité sociale (faible mais essentiel, car entraine le remboursement mutuelle), nous sommes en mesure de l’effectuer pour tout client. En effet à l’aide de l’équipement Sesam Vital nous télétransmettons directement les informations à la sécurité sociale, cela à pour but de vous éviter d’envoyer des papiers (feuille de soins) et d’accélérer le remboursement mutuelle.

NB : ne vous méprenez pas, le 100% figurant sur la carte de votre mutuelle, ne correspond en aucun cas à une prise en charge à 100% de votre futur équipement optique. Il correspond en fait aux 40%* manquants de votre régime obligatoire, la sécurité sociale, qui pour rappel ne prend en règle général que 60% d’un montant fixé par cette dernière (ex : le montant 100% pour un équipement unifocal adulte étant de 10.16€)

*cf début de l’article

 

 

 

 

 

A propos de mathilde

Tout le monde s'accorde à dire que les yeux sont le miroir de l'âme. Alors qu'en est-il des lunettes? C'est pourquoi, je pense qu'un bon opticien, doit être capable de vous orienter dans vos choix, afin de trouver LA lunette idéale qui sera le miroir de votre personnalité.

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